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PROTOCOLOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOPEDIATRÍA

                                                                     
  

Recomendaciones para la utilización de los sellados de fosas y fisuras

 
A pesar de que los sellados fisuras han sido reconocidos como un método efectivo para la prevención de las caries de fosas y fisuras en niños, existen cuestiones clínicas a cerca de sus indicaciones, los criterios para su colocación y las técnicas para optimizar su retención y efectividad.
 
Estos protocolos se basan en una revisión de la literatura, siguiendo la directrices de los protocolos de otras Sociedades Científicas, además de las recomendaciones clínicas basadas en la evidencia, acumuladas durante los últimos años. Estas recomendaciones tienen como objetivo integrar el juicio clínico profesional con las necesidades individuales del paciente.
 
Los sellados de fosas y fisuras pueden ser utilizados efectivamente como parte de las medidas preventivas de la caries con base individual o como medida de salud pública en poblaciones de alto riesgo.
 
Se describen como un material colocado en las fosas y fisuras de dientes susceptibles al desarrollo de caries, actuando como una barrera física por la unión micromecánica al diente que evita el acceso de las bacterias cariogénicas y de su fuente de nutrientes. Es, sin ninguna duda, aceptado que la efectividad de los sellados para la prevención de la caries depende de su retención a largo plazo. Su retención debe ser evaluada periódicamente mediante examen visual y táctil y en aquellas situaciones donde se ha perdido total o parcialmente, los sellados deben ser recolocados para asegurar su efectividad.
 
Las caries de fosas y fisuras representan entre el 80 y el 90%  de todas las caries que afectan a los dientes posteriores y el 44% en los dientes primarios. Los sellados reducen el riesgo en estas zonas susceptibles y su colocación en niños y adolescentes ha mostrado una reducción de la incidencia de caries del 86% después de un año y del 58% a los 4 años.
 
La literatura sobre el tema recomienda la colocación de los sellados en dientes permanentes, así como en molares primarios, aunque en este úlltimo caso la evidencia científica que lo soporta es más limitada y como apreciación clínica no habría que olvidar el alto porcentaje de caries interproximales que afectan a los molares primarios. Para algunos autores su aplicación resulta más efectiva justo después de la erupción o no mas de 4 años después de la erupción, pero no existe en este punto una evidencia científica clara.
 
No estaría indicado en dientes parcialmente erupcionados.
 
Sí existe una evidencia científica unánime en la determinación del riesgo de caries del paciente antes de su colocación. La evaluación del riesgo de caries debe realizarla el profesional con su experiencia clínica y mediante el uso de indicadores como son; morfología dentaria (forma y profundidad de la fisuras), diagnóstico clínico, historia de caries, y hábitos de aplicación de fluor e higiene oral del paciente.
 
Las revisiones de este apartado concluyen que:
 
“el sellado de fisuras estaría indicado en aquellos pacientes de alto riesgo de caries y además realizándolo tan pronto sea posible”.
 
Sin embargo,
 
“la colocación de sellados estaría contraindicada en aquellos casos con caries rampante o lesiones interproximales”.
 
Los pacientes de bajo riesgo no precisarían la aplicación de sellados.
 
Sin embargo, en estos casos de bajo riesgo, habría que considerar que se pueden producir cambios en los hábitos orales de higiene del paciente así como en la microflora y condiciones físicas del paciente que harían indicada la aplicación de los sellados de fosas y fisuras. Por lo que
 
el riesgo de caries del paciente debe ser reevaluado periódicamente.
 
Por otra parte, no hay que olvidar que en pacientes de alto riesgo se tendrían que revisar y reforzar los pilares básicos de la prevención; higiene oral eficaz, control de dieta y aplicación de fluor, pues sólo con la aplicación de sellados de fosas y fisuras no se controlaría el riesgo de caries del paciente.
 
Con un adecuado diagnóstico y monitorización periódica, los sellados de fosas y fisuras podrían aplicarse en lesiones incipientes, no cavitadas de fosas y fisuras.
 
Distintos estudios han observado que existe posibilidad de inhibir el desarrollo de la lesión incipiente tras la colocación del sellado, con un adecuado control de la microfiltración de los márgenes. En estos casos el examen visual nos permitirá detectar una fisura no cavitada con una tinción amarillo-marrón que bordea la fisura. La superficie del diente no debe tener evidencia de ninguna sombra o mancha por alteraciones en el desarrollo de la estructura del diente.
 
Es importante limpiar previamente la superficie eliminando los restos de placa y se aconseja no ejercer una presión en la zona con el explorador para evitar mayor daño en el esmalte. Destacar que una tinción no siempre es equivalente a una lesión no cavitada. Existe la posibilidad de lesiones de caries en dentina por lo que en estos casos es fundamental un buen criterio diagnóstico. Si se disponen de radiografías previas, pueden ser de utilidad para el diagnóstico.
 
Existen principalmente dos tipos de materiales para sellados, los sellados de resina y los de ionómero de vidrio (convencionales o modificados con resina). Se recomiendan materiales de baja viscosidad que facilite la penetración en la fisura.
 
Los sellados de resina puede ser fotopolimerizables o autopolimerizables. Los ionómeros de vidrio se caracterizan por su liberación de fluor, sin embargo el efecto de la liberación del fluor no está bien definido y precisa más estudios; además, la retención del material es menor. Pueden considerarse como sellado provisional en situaciones donde el aislamiento no es fácil o en niños con poca colaboración.
 
En cuanto a la técnica, se realizará una adecuada limpieza previa de la superficie y es necesario un aislamiento adecuado  para garantizar el éxito del sellado, ya que la contaminación de la saliva supondrá una menor adhesión de éste al esmalte y por lo tanto mayor microfiltración marginal. 
 
La aplicación de fluor antes del sellado no parece que suponga un efecto adverso en la retención. El grabado de la superficie se realizará según las instrucciones del fabricante y se recomienda el uso de agentes adhesivos para mejorar la adhesión y minimizar la microfiltración. Se recomienda revisar la oclusión y ajustarla si fuese necesario, así como eliminar los excesos.
 
Aunque la técnica es simple, no por simple deja de ser meticulosa; lo que indica que los sellados deben ser aplicados por parte de personal competente entrenado a tal efecto y, en aquellos casos donde la colaboración del paciente no sea la adecuada para la correcta realización del tratamiento, es mejor posponerlos hasta que puedan ser adecuadamente realizados.
 
Algunos estudios recomiendan la realización de ameloplastias previo a la colocación del sellado pero, aunque esto podría aumentar la retención del sellado, los resultados no muestran diferencias respecto a la técnica convencional. Para algunos autores la penetrabilidad del sellado depende más del material y del tipo de fisura. Además, en caso de pérdida del sellado, el diente quedaría más susceptible a la caries.
 
Por ultimo, los sellados deben mantener su retención en el diente y su adecuado sellado marginal para resultar efectivos. La pérdida parcial del sellado llevaría a un incremento en el riesgo de caries, por lo que resulta preciso su monitorización y mantenimiento periódico. 
 
 
Recomendaciones
 
  • La colocación de sellados de fosas y fisuras en molares permanentes en niños y adolescentes es un método efectivo para la reducción de la caries.
  • Los sellados no deben colocarse en dientes parcialmente erupcionados o con lesiones de caries cavitadas o dentinarias.
  • La indicación de su colocación debe basarse en el riesgo de caries del paciente.
  • Los sellados aplicados en superficies con lesiones incipientes de caries y no cavitadas pueden inhibir la progresión de la lesión, pero precisa un cuidadoso diagnostico.
  • La técnica para la colocación del sellado incluye una limpieza de la superficie, un buen aislamiento y se recomienda el uso de agentes adhesivos para mejorar la retención
  • Es fundamental una monitorización y un mantenimiento periódico para garantizar la efectividad del sellado.
  • La aplicación de los sellados debe ser considerada como una  medida complementaria dentro de la estrategia de prevención que incluirá otras actuaciones como la educación dental, el control de dieta, la aplicación de fluor, higiene oral y visitas periódicas semestrales con el odontopediatra.
 
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